PROVA

CONFERMA DI ADESIONE

PROMOTORE MUTUALISTICO

${Coll}

IMPORTO SUSSIDIO ANNUALE

NUCLEO FAMILIARE €1.000

RATEAZIONE
${Rata} € ${Importo}

TIPOLOGIA PRODOTTO

ALL SALUTE ENTRY COMPRENSIVO DI

QUOTA ASSOCIATIVA PIU’ GLOBAL CARD PIU’ CARD MIGLIOR SORRISO

MODALITA’ DI PAGAMENTO

${Modopag}

ATTENZIONE:
IL PAGAMENTO CONTANTI NON E’ ASSOLUTAMENTE CONSENTITO.

• IN CASO
DI PAGAMENTO CON
ASSEGNO NON TRASFERIBILE
INTESTATO: ALL MUTUA
SOCIETA’ DI MUTUO
SOCCORSO. INSERIRE NUMERO DI ASSEGNO SUL SEGUENTE MODULO.

• IN CASO DI PAGAMENTO A MEZZO BONIFICO BANCARIO INTESTATO : ALL MUTUA SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO
: iNSERIRE DATI SUL SEGUENTE MODULO

${Modopag} – ${Pag}

BONIFICO
BANCARIO intestato a All Mutua Società di
Mutuo Soccorso Attenzione : in caso di bonifico inviare
contabile di bonifico al seguente Codice IBAN : IT 03 C 03111 03407 00000000
2173 C/C UBI Banca indirizzo email: amministrazione@allmutua.eu

Causale : “ Cognome e Nome Associato Tipo
di SUSSIDIO “

INTESTAZIONE ED INDIRIZZO DEL CLIENTE /
SOCIETA’

ATTENZIONE: ALLEGARE COPIA
DOCUMENTO DI IDENTITA’ E CODICE FISCALE

COGNOME / NOME

${Cliente}

EMAIL / PEC

${Email}

DATA DI NASCITA

${Datanascita}

LUOGO DI NASCITA

${Luogonascita}

INDIRIZZO

${Indirizzo}

CITTA’

${Comune}

PROVINCIA

${Provincia}

CAP.

${CAP}

TIPO DI DOCUMENTO

${Tipodoc}

NUMERO

${Numdoc}

CODICE FISCALE

${CF}

CELLULARE / TEL

${Telefono}

ATTENZIONE: TUTTI I PRODOTTI DISTRIBUITI DA ALL MUTUA SOCIETA’
DI MUTUO SOCCORSO SONO IN DECORRENZA DAL PRIMO DEL MESE

SUCCESSIVO AL PAGAMENTO.

FIRMA PER VERIFICA INCASSO PROMOTORE MUTUALISTICO

LUOGO

${Luogo}

DATA

${today}

FIRMA DEL PROMOTORE MUTUALISTICO

FIRMA PER ACCETTAZIONE CLIENTE

ATTENZIONE
: Autorizzo All Mutua ad utilizzare il mio indirizzo EMAIL / PEC
per ogni futura comunicazione al sottoscritto

LUOGO

${Luogo}

DATA

${today}

FIRMA DEL CLIENTE

GRADO DI PARENTELA

COGNOME
NOME – CODICE FISCALE – COMUNE DI NASCITA – DATA DI NASCITA

${F1_G}

${F1_N}

Professione – A carico
SI/NO

${F1_D}

${F2_G}

${F2_N}

Professione – A carico
SI/NO

${F2_D}

${F3_G}

${F3_N}

Professione – A carico
SI/NO

${F3_D}

${F4_G}

${F4_N}

Professione – A carico
SI/NO

${F4_D}

${F5_G}

${F5_N}

Professione – A carico
SI/NO

${F5_D}

${F6_G}

${F6_N}

Professione – A carico
SI/NO

${F6_D}

DICHIARAZIONI

• Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento di All Mutua,
e di accettarli integralmente;

• Dichiaro di aver preso visione dei Regolamenti che normano il sussidio
prescelto;

• Dichiaro di essere informato che Statuto e Regolamento di All Mutua nonché
la copia conforme dei Regolamenti del sussidio prescelto è a mia disposizione sul sito di All Mutua al seguente
indirizzo: www.allmuta.eu

• Chiedo al CdA di All Mutua che la domanda venga
positivamente valutata al fine di
divenire Socio di All Mutua e di fruire del
Sussidio prescelto.

•
Mi impegno contestualmente a versare il contributo relativo
all’opzione prescelta.

DICHIARAZIONE:

Sono consapevole che la decorrenza della data di iscrizione sarà quella
del primo giorno
del mese successivo al primo pagamento del contributo associativo.

FIRMA
RICHIEDENTE

FIRMA
${Luogo},
${today}